[游泳] 美國奧運代表游泳肩的超音波發現
一句話結論
運動員游泳肩的超音波建議在靜態檢查外加上動態評估，可揭露靜止時隱藏的旋轉肌腱與滑囊病灶。
直接回答
游泳肩多與旋轉肌群肌腱病變、肩峰下夾擊有關，因捷泳、蝶式等大量過肩動作造成。運動員的肩部超音波建議在靜態評估（二頭肌肌腱、棘上棘下肌腱、滑囊、關節唇）之外，加上動態檢查，從外展、內旋、彎曲不同角度觀察夾擊與肱骨頭活動。一篇針對 2008 美國奧運游泳選手的研究顯示，多數人雖無活動度受限，仍可見旋轉肌腱、滑囊等結構變化，部分伴隨韌帶鬆弛，是否與關節過動有關仍待更多研究釐清。
今天門診跟一位鐵人三項的選手聊天，其實每項運動受傷的位置都略有不同，而游泳的游泳肩一直是個難解的問題，因為游泳肩的成因很多，但有幾個重點是一定要檢查跟確認的，其實跟一般常見的靜態超音波檢查略有不同，運動員的超音波檢查建議加上動態檢查，會有很多新奇的發現。
這篇美國運動醫學期刊的研究很特別，因為收案的對象都是頂尖運動員，是2008美國奧運代表隊的游泳選手，提供了相關訓練狀況、受傷病史以及超音波的發現。
游泳肩最常見的原因是旋轉肌群肌腱病變和肩峰下夾擊的狀況，因為典型的游泳姿勢會有肩膀的彎曲、內收、伸展再加上內旋。因為過多過肩的動作，可能導致肩膀鬆弛進而需要更多肌肉力量去控制整個肩膀運動，如果過度使用造成肌肉疲勞，潛在的狀況一直忽略就會導致後續的游泳肩不適。
捷泳的入水動作，就是一個典型可能導致喙突下夾擠或肱骨頭活動異常的動作，因為這個動作不管是捷泳、蝶式都會出現，另外肌肉之間的失衡，例如胸小肌緊繃伴隨肩胛骨前推的狀況也很常出現。
其實競技型運動員的軟組織結構因為重複性動作會出現一些特別的改變，與一般人不太相同，包括旋轉肌群、滑囊、關節唇等，切確造成這些結構改變的原因尚不清楚，但是如果過度診斷或輕忽，都可能與後續的不適問題有關聯。
超音波靜態的評估
- 二頭肌肌腱
- 肱二頭肌腱溝狀況（正常、囊性變化、積液等）
- 棘上和棘下肌腱變化
- 滑囊狀況
- 結節附著部位變化
- 關節唇的變化
超音波動態的評估
- 肩峰下滑囊的夾擊狀況
- 肱股頭活動情形
- 肩峰下的距離、滑囊增厚
- 喙突下滑囊的夾擊狀況
- 肩峰鎖骨關節的狀況
動態評估不只是動態，還需要從不同角度包括外展、內旋、彎曲去測試。
在這42位選手當中，平均游泳時間是15.4年，每次練習平均6116公尺，每週大約游55000公尺，其中有16位在比賽期間有疼痛狀況，4位有肩膀不穩的情形。
全部的選手都沒有關節活動度受限的狀況，但是仍有不適與異常的發現，令人覺得有趣的是超過一半的人都有韌帶鬆弛的狀況（包括手指彎曲到前臂佔62%選手，手肘彎曲角度大於10度佔57%選手），這些發現跟之前提到的關節過動症是否和游泳選手可能有關，但仍需要更多研究證實。
超音波的發現
二頭肌肌腱的有72%的異常，甚至有7%的選手看到明顯的二頭肌肌腱斷裂，旋轉肌腱（包括棘上肌和棘下肌）有高達96%的病變，大約22%出現部分斷裂的情況，三角肌下滑囊增厚83%，喙突下滑囊增厚有37%。
這項研究有些限制，雖然發現過度使用是造成游泳肩疼痛的重要因素，但也發現年紀跟訓練年限跟疾病嚴重長度沒有太大相關，作者推測更早期就開始不適的人可能無法成為奧運選手，所以不在這次的選手當中。
小結
隨著超音波技術與機器的發展，在肩膀的異常我們越來越知道更多資訊，雖然內部構造還是需要核磁共振的協助，但是超音波的動態掃描，讓很多靜止狀況下隱藏的病灶更加無所遁形，期待未來能找到更多有趣的案例。
延伸閱讀
參考資料
Clinical and Ultrasonographic Evaluations of the Shoulders of Elite Swimmers. Am J Sports Med.2016 Dec;44(12):3214-3221.
圖片來源
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常見問答（FAQ）
肩部超音波的靜態評估會看哪些結構？
靜態評估包括二頭肌肌腱、肱二頭肌腱溝狀況（正常、囊性變化、積液等）、棘上和棘下肌腱變化、滑囊狀況、結節附著部位以及關節唇的變化。
肩部超音波的動態評估有什麼不同？
動態評估觀察肩峰下滑囊的夾擊狀況、肱骨頭活動情形、肩峰下距離與滑囊增厚、喙突下滑囊夾擊及肩峰鎖骨關節，並從外展、內旋、彎曲等不同角度測試，讓靜止時隱藏的病灶較易被發現。
針對奧運游泳選手的超音波發現了什麼？
在這群選手中，二頭肌肌腱異常約 72%、旋轉肌腱病變高達 96%（約 22% 出現部分斷裂）、三角肌下滑囊增厚 83%、喙突下滑囊增厚 37%，且超過一半的人有韌帶鬆弛的情形。
這篇研究對游泳肩的臨床啟示是什麼？
研究顯示過度使用是游泳肩疼痛的重要因素，但年紀與訓練年限和疾病嚴重度關聯不大；隨著超音波技術進步，動態掃描能補足靜態檢查的不足，部分深層構造仍需核磁共振協助評估。
相關部位的居家復健示範
與本文部位相關的示範動作頁，依恢復分期整理，附動作圖解、劑量與注意事項。
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五十肩（沾黏性關節囊炎）
肩關節囊發炎、增厚並逐漸沾黏，造成肩膀疼痛與活動度受限。典型病程會走過疼痛期、僵硬期到解凍期，不同階段適合的運動不一樣，做對階段的動作，才不會愈練愈痛。
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旋轉肌袖肌腱病變
旋轉肌袖（肩部深層的穩定肌群）因過度使用或退化而疼痛，常見於需反覆過頭動作的人，如游泳、排球、舉重與勞動者。典型是手舉到一定高度會痛、夜間側睡痛、提重物無力。復健以減痛、漸進肌腱負荷，以及恢復肩胛與肩袖協調為主。
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肩夾擠症候群（肩峰下夾擠、游泳肩）
肩夾擠症候群是手臂上舉時，肩峰下空間的旋轉肌腱與滑囊受到擠壓而疼痛，常見於需要過頭動作的工作者、游泳與舉重族群。多數個案不需開刀，以運動治療為主軸，重點是恢復肩胛骨的穩定與旋轉肌的控制，並在不誘發明顯疼痛的範圍內漸進加量。本處方分三期：先在保護期降低發炎、維持基本活動度；中期重建肩胛控制與活動度；後期加入負荷訓練與過頭功能。每個動作以低強度、高頻率、控制在可忍受疼痛內的原則進行。若出現夜間劇痛、明顯無力或外傷後抬不起手臂，請先就醫評估再開始。
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肩胛動力異常
肩胛動力異常是指手臂活動時，肩胛骨的位置與運動軌跡失去正常控制，常和長時間駝背的姿勢、過頭動作反覆使用，以及肩胛穩定肌與周邊緊繃肌之間的肌力失衡有關。肩胛節律一旦亂掉，肩峰下空間變窄，容易伴隨肩部夾擠與疼痛，舉手也變得費力。運動治療以重建肩胛穩定肌的控制與肩肱節律為核心，分活化、肌力、整合三期，在不誘發明顯疼痛的範圍內漸進加量。若為外傷後變形或合併明顯無力萎縮，請先就醫評估再開始。