[運醫] 從預防到治療：全面了解膝蓋半月板破裂及治療選項

膝蓋半月板是兩片C形的軟骨結構(內側半月板成橢圓形，外側半月板成圓形），內側平均厚度約3-5mm，外側平均厚度約4-6mm。半月板位於膝蓋關節之間，主要功能包括分散壓力、吸收震動、潤滑營養、承載重量以及穩定關節，特別是在旋轉時。

半月板周邊1/3區域（紅區）有良好的血液供應，中間1/3區域（紅白區）血液供應有限，而內側1/3區域（白區）則血管供應少。半月板撕裂可改變膝關節的生物力學，導致各種症狀，並使膝關節易受其他短期和長期後遺症影響，例如股四頭肌或膕肌抑制、髕骨疼痛症候群、步態改變和骨關節炎

流行病學

• 創傷性撕裂通常發生在13至40歲的人群中，與運動相關傷害有關，在運動人群中，超過1/3的情況與前交叉韌帶（ACL）撕裂相關， 66.7%的急性前十字韌帶損傷伴隨有外側半月板撕裂，僅有 4.6%伴隨有內側半月板撕裂，6.0%同時有兩側半月板撕裂

• 內側撕裂比外側常見，但在前十字韌帶撕裂的病患中，外側比較常合併出現

• 退行性撕裂則多見於40歲以上的患者，老年患者內側半月板後角是最常受影響的位置

• 男性發生率高於女性，比例在2.5:1至4:1之間

• 隨著年紀增加，半月板膠原蛋白更新速率減少、細胞酵素和發炎信號增加、微血管供應減少、糖化終產物積聚和機械性能減弱

病因與病生理學

• 半月板主要可以分為三層，由外到內，分別是red zone, red-white zone、white zone

• 在外側半月板穩定性較差，但是內側半月板承重程度是外側兩倍

• 半月板撕裂可能發生於扭轉、剪切或擠壓的作用下，透過接觸或非接觸機制造成傷害

• 傷害機制通常是膝蓋處於彎曲、負重位置時再加上膝關節的扭轉動作

• 損傷類型分為

• 垂直vertical/縱向longitudinal：常見，與前十字韌帶撕裂有關

• 桶柄bucket handle：可能移位到notch

• 斜向oblique/瓣狀flap：可能導致膝蓋卡住的症狀

• 水平horizontal：年長者常見，可能與半月板囊腫有關

• 複雜complex

• 根狀root：外側根撕裂與前十字韌帶撕裂可能有關、內側跟撕裂與軟骨損傷可能有關

風險因子

• 男性（但足球、籃球、長曲棍球、壘球這些運動，女性運動員半月板損傷的風險是男性的兩倍以上）

• 踢足球或橄欖球

• 韌帶損傷

• 退化性關節病

• 盤狀半月板

• 股四頭肌控制不佳

• ACL撕裂至重建手術等待超過12個月

• 慢性的ACL鬆弛

病史

• 患者可能會描述突發或逐漸加重的膝關節疼痛，尤其是在活動後

• 年輕運動族群的創傷性撕裂通常有明顯的扭轉或剪力相關病史，年長者的退化性關節炎缺乏明確外傷病史

• 疼痛通常位於半月板受損的那側

• 可能伴有膝蓋鎖死(locking)、突然無力(giving wat）、腫脹（尤其是在活動後）或感覺關節內有異物

• 症狀可能會自行減輕，通常隨著活動增加而復發

理學檢查

• 檢查時應注意膝蓋的腫脹、局部溫度、紅腫以及壓痛點

• 積水合併關節線壓痛是最可靠的檢查之一

• 特異性檢查，如McMurray測試、Apley試驗和thessaly測試，可以協助診斷半月板損傷

• 檢查應包括膝蓋的穩定性測試，以評估交叉韌帶和側副韌帶的完整性

• 患者進行深蹲或旋轉運動時，可能會感到疼痛加劇

鑑別診斷

• 前交叉韌帶撕裂
• 後交叉韌帶撕裂
• 膝關節軟骨損傷OCD
• 脛骨平台骨折
• 髕股痛綜合症
• 滑囊炎
• 髕骨軟化
• 髕骨脫位/半脫位
• 關節內游離體

診斷工具

• X光：通常是正常，可用於排除骨折或評估退化性變化，但不能直接診斷半月板撕裂

• 磁振共振MRI：是診斷半月板撕裂的黃金標準，但也可能有偽陽性，可以顯示半月板撕裂類型以及其他軟組織損傷

• 超音波：對於半月板撕裂診斷有部分功能，對於半月板囊腫的敏感度有97%、特異性86%，對於較深層區域確認損傷較難

保守治療

• 初期治療通常包括休息、冰敷、壓迫和抬高（RICE原則），以及消炎藥物（NSAIDs）來控制疼痛和減少炎症

• 除非骨折或主要韌帶損傷，否則不建議石膏固定，但是護膝可提供支撐、保護和緩解症狀

• 物理治療可能有助於提高膝蓋的穩定性和功能，並減少傷害風險

• 體重控制：容易被忽略但也很重要的一點

• 營養補給品：研究規模較小且存在偏見風險，使用前建議詢問專業醫療人員，包括乳香樹脂、薑黃等

注射治療

• 類固醇注射：通常可緩解症狀，適合退化性關節炎的半月板破裂初始治療，但應仔細注意注射總量與頻率，減少軟骨毒性的風險

• 玻尿酸注射：超音波導引的注射方式通常效果較好，對於一些須避免類固醇負擔的患者可考慮

• PRP再生注射：近幾年熱門的注射方式，目前研究認為高劑量的PRP50-60ml優於低劑量10-20ml的(價格也貴不少），PRP整體來說追蹤12個月，效果比類固醇跟玻尿酸好

手術

• 在某些情況下，如果保守治療無效，可能需要進行手術，特別是在運動能力高的年輕患者(35歲以下），以下狀況建議轉診手術評估：膝蓋卡住、半月板周圍縱向撕裂(vertical longitudinal)的年輕患者、桶柄撕裂(bucket-handle tears)、皮瓣撕裂(flap tears)、合併十字韌帶損傷、骨軟骨缺損、游離體或骨折

• 半月板修補：對於邊緣血供良好的撕裂，特別是在年輕患者中，可以進行半月板修補手術以保存半月板組織，例如vertical and longitudinal 類型，50歲以上的失敗率增加

• 部分半月板切除：當撕裂無法修復或位於血供不足的區域時，可能會進行半月板切除術來移除受損的半月板部分，例如水平撕裂horizontal tears通常跟退化有關，癒合的機率較小、或者像complex、radial tear等類型、或者修補失敗兩次以上

• 半月板移植：半月板切除後疼痛持續超過 6 個月、BMI<35、接近完全半月板移除的患者，恢復時間較久

後續追蹤

• 後續追蹤包括定期的理學檢查和影像學檢查，以評估恢復情況和早期發現潛在的併發症

• 復健與運動訓練在術後過程中扮演關鍵角色，以確保達到最佳功能恢復

• 半月板修補手術後的長期預後通常較好，半月板切除術可能會增加未來發生膝關節退化性關節炎的風險，特別是在大範圍切除時

參考文獻

• Curr Rheumatol Rep. 2023 Feb;25(2):35-46.
• JAMA. 2023 Oct 24;330(16):1568-1580.
• BJSM blog The MSK playbook – Meniscal Knee Injuries