[運醫] 解密胸廓出口症候群TOS：不同類型的診斷與治療

胸廓出口症候群TOS是上肢出現的神經性或血管性症狀，主要因為神經血管束（臂神經叢和鎖骨下血管）受到第一肋骨上方和鎖骨後方的骨骼和/或肌肉結構壓迫所致，症狀變化多端，基於受壓迫或刺激的結構而異。

TOS患者可能存在“雙重擠壓double crush”症狀（頸椎與遠端周邊神經壓迫的狀況），這可能代表TOS的發生率被低估了。在研究的TOS患者中，除了患有雙側腕隧道症候群CTS的患者，也有單側CTS的患者或尺神經肘隧道症候群的患者

流行病學

• 1-2%的人口

• 女性 > 男性（3:1），但在運動族群男性比女性更常見

• 傾向於瘦高，頸部長而肩膀下垂的體型

• 年齡20-60較多，最常在20-30歲的患者中因血管形式診斷，在20-40歲的患者因神經源性形式診斷

• 三種類型：

• 神經源性：占超過95%的案例，nTOS還可以進一步分為真實的（存在客觀發現）和有爭議的（缺乏客觀發現）nTOS

• 靜脈性：占4%的案例

• 動脈性：少於1%的案例

病因與病生理學

解剖學上，可以分為軟組織（70%）和骨骼（30%）異常

soft tissue 軟組織

• 斜角肌異常前斜角肌肥大

• 臂神經 plexus 通過前斜角肌的通道：在肩胛間三角區域內而非後方

• 肌肉起點和插入點的變異：中斜方肌前端插入於第一肋

• 斜角肌最小肌：TOS患者中30-50%的患者中發現的輔助肌肉

• 異常韌帶或帶狀結構

• 纖維肌帶：增加胸廓出口的僵硬度並減少彈性

• costoclavicular ligament肩鎖韌帶：Paget-Schroetter症候群有關

• 軟組織腫瘤

• Pancoast tumor 腫瘤：肺尖腫瘤，1-3%的肺癌病例，通常缺乏肺癌的典型症狀（咳嗽、咳血和呼吸困難）

• 神經母細胞瘤

• 臂神經 plexus 的神經鞘瘤

• 異常胸小肌

osseous 骨質

• 頸肋

• 發生在人口的小於1%，起源於第七頸椎，four types 四種類型

• 類型1：完整的肋骨，與第一肋骨或胸骨相連

• 類型2：不完整的肋骨，帶有自由的膨圓狀末端

• 類型3：不完整的肋骨，通過纖維帶與遠端連接

• 類型4：骨頭的短橫梁（毫米），延伸超出C7橫突

• C7橫突明顯

• 異常的鎖骨或第一肋骨

• 急性骨折位移

• 肥厚性骨折愈合痂形成

• 骨折錯位

• 肩峰鎖關節（AC）或胸鎖關節（SC）的受傷或脫位

• 骨腫瘤

• 骨轉移至第一肋骨：乳房、前列腺、腎臟

• 骨瘤症

長期過度使用

• 重複使用肩膀

  • 頻繁抬舉超過肩膀高度
  • 極端的手臂姿勢，包括過度外展

• 風險運動員

• 舉重

• 划船

• 游泳

• 血管的

• 重複的壓縮會對血管造成損傷

• 動脈瘤形成

• 血栓形成

• 肢體的缺血

• 其他相關條件

• Paget-Schroetter syndrome佩吉-施羅特綜合症

• 健壯的年輕運動員中出現的一種靜脈胸出口綜合症類型

• 鎖骨下靜脈在鎖骨肩窩空間間歇性阻塞，後續產生上肢深靜脈血栓结果

• 異常的肩鎖韌帶

• 前斜角肌肥大

風險因子

• 重複性工作
• 過頭類型運動員：游泳者、投手、舉重者、排球和網球運動員
• 不良姿勢
• 中年女性
• 先天異常：頸肋、C7橫突過長、胸廓出口處異常的纖維肌肉帶
• 創傷
• 肥胖

病史

• 神經性和血管性症狀與特定姿勢相關，提起重物、頭頂活動、肩部外展和外旋時加劇

• 神經性：

• 手臂、肩膀和頸部疼痛

• 麻木和刺痛感，常見於尺神經分佈區

• 頭痛

• 前臂肌肉痙攣

• 細微動作困難

• 感覺喪失、肌肉無力、萎縮（晚期發現）

• Gilliatt-Sumner 手：拇短外展肌嚴重萎縮，骨間肌和小魚際肌輕微萎縮

• 靜脈性

• 疼痛

• 腫脹

• 發紺

• 手臂或手感覺沉重

• 手臂和手的靜脈擴張

• 動脈性（經常無症狀，直到發生栓塞）

  • 缺血性疼痛
  • 麻木和刺痛
  • 蒼白
  • 遠端脈搏減少
  • 鎖骨上方的搏動性腫塊

• 患者還會出現少見的症狀，如心跳過速、呼吸困難、吞嚥困難、類似心絞痛的胸痛、枕骨頭痛和上肢類似雷諾現象的血管運動變化

理學檢查

• 受影響的肢體可能出現腫脹或變色

• 肌肉萎縮、虛弱、無力

• 活動或體位改變時遠端脈搏減弱或消失

• 在鎖骨上方的區域聽到血管雜音

• 刺激性測試（靈敏度和特異性不一）

• 提高手臂壓力測試Elevated arm stress test /Roos test：針對nTOS，手臂舉過頭頂，模仿“把手舉起來”的姿勢，然後以適中的速度開合拳頭3分鐘。如果這個姿勢重現了疼痛或麻木，則測試為陽性

• 上肢張力測試Upper arm tension test/Elevey’s test:針對 nTOS，外展肩膀90度並伸直手肘，手腕完全彎曲，頭部向受影響側側彎

• Adson 測試 ：針對nTOS, aTOS和vTOS，頸部伸展並轉向受影響的一側，同時肩部略微外展和伸展。深呼吸時感覺橈動脈脈搏。如果脈搏消失且症狀重現，則測試為陽性

• Hyperabduction/Wright 測試：針對aTOS和vTOS，受影響的手臂被逐步過度外展和外旋。如果橈動脈脈搏消失，則測試為陽性

• Allen 測試：將肘部彎曲到90度，外展和外旋肩部。患者將頭轉向試驗臂的另一側，如果橈動脈脈搏消失，則測試為陽性

鑑別診斷 

• 頸椎盤疾病
• 肩袖撕裂/夾擊綜合症
• 臂叢神經炎
• 腕管綜合症
• 尺神經夾裹
• 復雜區域痛綜合症
• 多肌痛風濕病
• 纖維肌痛
• 鎖骨下偷竊綜合症
• 血管炎
• 雷諾病
• 多發性硬化症
• 脊髓腫瘤
• Pancoast腫瘤
• 神經纖維瘤
• 黏液囊炎
• 肩胛骨/鎖骨關節骨關節炎

診斷工具

• X光片（頸椎和胸部）：評估頸椎肋或其他胸椎病理
• MRI：確定壓迫的位置和原因，或識別異常的肌肉纖維帶
• 超音波：記錄協管狹窄的程度，動脈瘤的存在或確認血栓
• 肌電圖/神經傳導測試：了解臂神經叢壓迫狀況
• 血管造影/靜脈造影：懷疑動脈或靜脈胸椎出口症候群並為手術計劃

初期治療

• 保守治療是初始方法，除非出現血栓栓塞現象伴有急性血管閉塞、狹窄、動脈擴張或惡化的神經損傷情況，保守治療可以成功緩解大約60％-70％的nTOS患者的症狀

• 活動調整、減重

• 藥物治療包括：

• 非類固醇抗炎藥（NSAIDs）

• 肌肉鬆弛劑

• 三環類抗抑鬱藥TAC或選擇性血清素再吸收抑製劑（SSRIs）

• 物理治療包括

• 姿勢重塑

• 強化提升肩帶肌肉的肌力

• 胸小肌和斜角肌的伸展/加強

• 肩胛胸椎活動性

• 觸發點治療

• 軟組織處理

• 肉毒桿菌毒素、類固醇或局部麻醉藥注射：

• 可透過電腦斷層掃描或超音波等其他方式引導到斜角肌的注射

• 可作為非手術治療的短期輔助，與物理治療結合使用，或作為手術的過渡治療

• 靜脈胸廓出口症候群伴有血栓存在時：

• 血栓溶解劑和抗凝劑治療

手術

• 有研究建議，針對TOS的運動員，建議保守治療並至少監測1個月，定期休息時評估症狀是否改善。如果症狀改善並且可以恢復活動，則應繼續保守治療。

• 如果沒有好處、惡化或無法恢復運動（或正常日常活動），則應迅速考慮手術，減少長期神經損傷和潛在動脈血栓的風險

• 手術是神經源性胸廓出口症候群的一種選擇，如果注射能緩解症狀，則表明第一肋骨切除術/前斜角切除術可能有益

• 手術後復健

• 著重於控制疼痛、減少腫脹、最大程度地增加頸部/肩膀活動範圍、傷口癒合，以及適當的分級物理治療

• 在最初的3-4週內，應避免進行力量訓練。使用被動和輔助運動來增加肩膀活動範圍和神經滑動，強調改善姿勢、肌肉狀況。

• 到了第8週，開始對肩胛骨周圍肌肉進行抗阻力訓練，目標是保持完整的活動範圍和生理運動模式

• 如果恢復到運動競技是手術後的目標，則在12週時將訓練轉交給運動教練，開始特定於運動的計畫。完全恢復到高水平的運動競技可能需要手術減壓後9-12個月的時間

預後

• 鎖骨下動脈狹窄後擴張導致動脈瘤形成和受影響上肢血栓栓塞的可能性（動脈胸廓出口症候群）

• 肺栓塞，殘留症狀，復發率高（靜脈性胸廓出口症候群）

• 持續性運動障礙（神經源性胸廓出口症候群）

參考文獻

• J Shoulder Elbow Surg. 2022 Nov;31(11):e545-e561. doi: 10.1016/j.jse.2022.06.026. Epub 2022 Aug 10.
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