[運醫] 肩膀旋轉肌腱斷裂，如何治療與加速恢復？

肩膀的旋轉肌腱問題包括多種狀況，肩峰下滑囊炎( subacromial/subdeltoid bursitis)，旋轉肌腱病變( rotator cuff tendinopathy)，以及肌腱的部分撕裂或全部撕裂( partial-and full-thickness rotator cuff tears)，其中旋轉肌肌腱病變非常普遍，比較常見的原因是棘上肌腱在骨頭之間重複地被夾擠而產生慢性微小創傷

旋轉肌群(Rotator cuff)，或稱為「肩袖」是肩關節最重要的肌肉構造之一，由四條肌肉組成，這四條肌肉分別是棘上肌(supraspinatous)、棘下肌(infraspinatous)、肩胛下肌(subscapularis)和小圓肌(teres minor)。一起負責維持肩關節穩定，也有協助關節的活動，肩胛下肌在肩胛骨的前方，負責肩關節內轉的動作。棘上肌、棘下肌、和小圓肌的肌肉在肩胛骨的後方，負責肩關節外展及外轉的工作

流行病學

• 旋轉肌腱問題大概佔肩膀疼痛的70%，除了意外造成的急性損傷外，問題大多出現在40歲以上，特別是過去有反覆過頭運動的人，因為當手臂做過頭動作時，需要有一個向心的力量讓肱骨頭保持在穩定位置。而這個穩定的力量主要由旋轉肌群提供，這也解釋了為什麼旋轉肌腱問題經常出現在重複做過頭動作的勞動者、投擲動作的運動員等

• 棘上肌與棘下肌腱交界處是最常見撕裂的位置之一，另外棘上肌腱靠近關節面的血流供應特別差，這邊也是常發生撕裂的位置

風險因子

• 超過40歲的運動員：游泳(捷泳、蝶式)、網球、排球、體操、舉重跟投擲類運動
• 過去有受傷病史、過去運動有跌倒風險(滑雪、馬術、衝浪等）
• 因肩峰像鉤子(type 3)、或周邊韌帶(coracoacromial ligament)較厚，肌腱可活動的空間較少
• 肩頰骨動作控制不良且不穩定
• 撕裂傷的部分如果是意外造成可以發生在任何年紀，如果是退化的肌腱撕裂在40歲之後比較常見，會伴隨慢性肌腱炎、滑囊炎、周邊血管組織增加和脂肪浸潤等，另外 60歲以上老人的肌腱撕裂有 54%是沒症狀的

病史

• 意外相關病史：跌倒、過度伸展或外展、過度外旋或內旋
• 夜間疼痛的狀況很常見，肩膀的外側沿著外側三頭肌方向的疼痛、手舉過頭時痛、晚上側睡於患側時加重疼痛
• 疼痛位置多變，前後外側都可能，可能會延伸到手肘，有幾個動作特別會引發疼痛，例如外展跟外旋

理學檢查

• 關節活動度，可能伴隨關節聲響

• 疼痛可能在外展動作，特別是80-120度左右，不過有研究指出撕裂程度跟疼痛不成一定比例

• 慢性問題可能會有肌肉萎縮

• 常見的骨科理學檢查各有不同的敏感度(sensitivity)跟特異度(sepcificity)

診斷工具

X-ray

• 包含前後照AP view，與其他擺位的姿勢(supraspinatus outlet、axillary view)。
• 如果在AP view看到肩峰與肱骨的距離小於7mm且肩峰下緣有骨頭硬化的部分，可懷疑有肌腱全斷裂的狀況
• X光可用來排除鈣化、 骨刺跟肱骨前移等狀況

Ultrasound 超音波檢查

• 有研究指出診斷能力跟MRI沒有統計上差異，並可做動態的檢查，臨床上在旋轉肌腱的診斷實用性越來越多
• 可搭配診斷性注射看症狀是否減輕

MRI

• 全部撕裂 : 80-97% 敏感度，部分撕裂：67-89％敏感度
• 跟超音波相比，可以另外看到肌腱縮回的嚴重程度、肌肉萎縮跟脂肪浸潤的狀況。
• MRA有更好的診斷能力(sensitivity and specificity); 但因為有侵入性、有過敏風險(必須先在病人的關節腔注入顯影劑以達最佳成像效果) ，通常在懷疑合併有其他病灶（例如關節唇損傷才考慮）

非手術治療

• NSAID消炎止痛藥物跟肌肉鬆弛劑可考慮短期使用，過去注射的主流治療是局部類固醇注射，可以改善疼痛8-12週以上，另外玻尿酸注射也有減少疼痛跟發炎的效果，增生治療主要包括高濃度葡萄糖跟自體濃厚血小板注射治療(PRP）

• 在旋轉肌肌腱局部斷裂的恢復上PRP有越來越多的研究證據，可以避免手術的風險跟術後需要較長的恢復訓練期，在中長期的預後會優於類固醇的效果，建議搭配超音波導引注射，研究大多支持短期止痛的效果以類固醇或玻尿酸為主，長期改善疼痛跟功能恢復則是PRP更好

手術

• 如果保守治療無效、症狀超過六個月沒有明顯改善，或者急性損傷撕裂範圍很大，幾乎全斷且年輕病人可考慮手術，慢性退化造成的肌腱撕裂傷建議先保守治療，如果無法達到生活功能，再考慮手術

• 早期進行修補對於預後較好，目前有研究認為一年內（三個月、六個月跟一年後比較）手術對於預後的功能影響不大，但是如果肌腱開始發生退縮(retraction）和肌肉開始萎縮跟脂肪變化，預後會比較不好

• 近期有篇關於關節鏡下旋轉肌袖修復手術的預後研究，病人的病程持續時間（即受傷到手術的間隔）分為≤3個月和>3個月。撕裂大小採用DeOrio和Cofield所述的方法進行分類：小撕裂<1 cm，中等撕裂介於1至3 cm之間，大撕裂介於3至5 cm之間，巨大撕裂為嚴格的5 cm。，Goutallier分級用於評估脂肪浸潤的程度

• 在旋轉肌袖修復手術（RCR）後使用 PROMIS-UE 評估三個層次，大多數研究參與者在RCR後的12個月內達到了 PROMIS-UE 評分的 MCID、SCB 和PASS 閾值。未能在手術後12個月內達到這些閾值的患者，在24個月隨訪時也不太可能達成。

• 最小臨床重要差異（MCID）：平均時間為9.5 ± 3.8個月

• 實質臨床益處（SCB）：平均時間為10.3 ± 4.4個月

• 滿意症狀狀態（PASS）：9.8 ± 4.6個月

• 這篇研究有一些限制與缺陷，不是每個病人的手術時間點都有完整的 PROMIS-UE 數據、每位外科醫師的手術技術和後續恢復方案可能略有不同，包括在研究中進行的幾個附加程序（即鎖骨末端切除，肱二頭肌肌腱移植）可能一起執行，這些可能會影響結果的數據。不過令我意外的是術前影像檢查中嚴重的狀況（如肌腱撕裂大小，Goutallier 等級）並未與較差的預後有顯著相關性

相關訓練

• 如果接受手術，因手術過後組織會腫脹，術後1到3個禮拜建議不要過度運動，之後可依據傷口復原情形，在醫療人員協助下開始運動，不管是否接受手術治療，長期來看，搭配的訓練很重要，包括強化肩胛骨穩定肌，例如強化菱形肌和下斜角肌、肩胛骨後縮肌、前鋸肌等
• 伸展放鬆胸小肌和上斜角肌以減少夾擠，處理後側關節囊緊繃的狀況
• 可採取閉鎖鍊運動改善穩定度與本體感覺，再進行開放鏈訓練改善不同肌肉群肌力不平均的問題，肌群的穩定性建立需要一段反覆且持續的訓練

參考資料

• Comparison of three common shoulder injections for rotator cuff tears: a systematic review and network meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023 Apr 3;18(1):272. doi: 10.1186/s13018-023-03747-z.
• Platelet-Rich Plasma Injection Can Be a Viable Alternative to Corticosteroid Injection for Conservative Treatment of Rotator Cuff Disease: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.Arthroscopy. 2023 Feb;39(2):402-421.e1.
• Role of Delay Between Injury and Surgery on the Outcomes of Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis.Am J Sports Med. 2023 Apr;51(5):1328-1339.
• Platelet-Rich Plasma Injection Can Be a Viable Alternative to Corticosteroid Injection for Conservative Treatment of Rotator Cuff Disease: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials.Arthroscopy.2023 Feb;39(2):402-421.e1.
• Determining the Time Required to Achieve Clinically Significant Outcomes on the PROMIS Upper Extremity Questionnaire After Arthroscopic Rotator Cuff Repair.Orthop J Sports Med. 2023 Apr 4;11(4):23259671231157038.