[運醫] 前十字韌帶重建的術後復健評估
一句話結論
前十字韌帶重建後的復健常需耗時 6–12 個月，採階段式漸進並結合多面向評估。
直接回答
前十字韌帶重建後的復健通常漫長，多以階段式方法進行：早期先減緩疼痛、減少膝關節積水並逐步恢復關節活動度與負重，再進展到肌力與本體感覺訓練，最後以重返運動為目標。研究顯示早期負重與活動相對安全且有助恢復，並建議兩側肌力差異控制在 10% 以內。是否能回到場上，需結合病人回饋量表、肌力指標與功能性測試綜合判斷，依個別恢復情況持續微調，整個過程多需 6–12 個月。
門診運動族群的病人中有一部分是術後復健，每種術式後的復健都有它特別的地方，十字韌帶損傷在籃球、足球、排球等運動中不算少見，當下定決心要開刀時，不能只祈禱手術順利，術前術後的復健與手術一樣非常重要，好的復健過程能盡快減少疼痛、恢復功能、回到場上。
前十字韌帶重建的術後復健過程通常漫長且耗費心力，目前大多病患希望能有效改善症狀、早期重返運動為主要目標，除了復健與訓練之外，醫師與其他專業人員需要持續評估病人的狀況，希望降低再次受傷風險，這些評估方式結合了臨床評估、功能測試跟病人的回饋，雖然測試方式多元，但對於是否能準確預估回到場上(return to play)的研究證據相當有限。
術後復健與運動訓練的一般原則
手術重建的目的就是希望在可接受的時間內，恢復韌帶的結構跟功能，同時也希望降低未來近期急性受傷跟未來慢性病變的風險，傳統的復健療程希望在前幾週恢復膝蓋關節活動度(Range of Motion)以及開始負重，慢慢進展到3個月內的強化肌力跟本體感覺訓練，6個月內增加技巧跟運動訓練，然後進行第6-12個月以回到場上為目標的訓練。
訓練方案都需要根據每個人的恢復過程、目標高低跟訓練計畫的順從性調整。
最初的臨床處置是減緩疼痛跟減少膝蓋積水、逐漸恢復關節活動度，並且減少下肢大腿肌力喪失，透過肌力強化，希望未來兩側肌力差異不要超過10%，目前相關的研究越來越多，有一些系統回顧研究發現早期負重跟活動是安全的，並且對於恢復的預後有幫助，有效減少後續關節僵硬的狀況。
前3-4週最好進行閉鎖鍊的運動，搭配後續的股四頭肌離心訓練非常重要。雖然護膝等穿戴性裝置在大多數術後病人會穿戴一陣子，並且搭配相關復健運動，但是沒有研究強烈建議穿戴護膝具有絕對優勢。
在高風險的年輕女性運動族群中，前十字韌帶的神經肌肉訓練非常重要，可以降低受傷的風險，例如女足協會推出的FIFA 11+熱身動作，就是很好的證明，復健過程中的神經肌肉訓練也可以降低ACL再次受傷的風險。
回到場上是我們的終極目標，不過目前面臨的挑戰是缺乏經過驗證的工具，無法判斷再次受傷的風險高低，和給予回到場上的客觀標準。
整個恢復過程會由很多因素一起構成，目前大多復健與運動訓練protocol是採用階段式的方法，當你改善現在的缺點跟完成這個階段的目標，才能進行到下一個階段，目前大多是6-8階段，通過評估的目標，費時6-12個月完成訓練，才有機會回到場上。
評估方式
關於恢復過程，會評估的主要可以分為幾個面向，包括病人的回饋PRO(patient-reported outcomes)、力量強度指標(strength metrics)、功能性評估(Functional testing)等，
PRO(patient-reported outcomes)
目前研究大多使用KOS(knee outcome scores)、Global Rating Scale(GRS)、the International Knee Documentation Committee(IKDC)等量表，不少人推薦使用IKDC，因為它包括不同年齡、性別以及正常人群的數據，另外也有網頁版幫你算分數。
力量強度指標
目前的共識是根據過去臨床經驗，認為對稱的股四頭肌跟腿後肌群力量是成功回到場上的指標，所以定出指標LSI(the threshold of limb symmetry index)>90%，雖然有研究針對ACL女性族群術後測試，發現力量的對稱性，並不會降低後續的ACL損傷，但是目前大多數研究的評估重點仍在於肌力在60度與180度角速度的力量變化。
另外股後側肌群與股四頭肌的力量比例(H/Q ratio)是用來評估膝關節周圍力量平衡的指標，不過目前僅適用於年輕女性，可以與正常值做比較，但是這個指標仍存在一些缺點需要克服，例如比例的差異是否能用來預測受傷風險等(參考文章：Q:H Ratio 解讀與應用的藝術）。
功能性測試
常見是透過跳躍或跳遠的相關測試
Drop vertical jump test (DVJ)
透過力板測試捕捉運動力學的結果，目前已經證明可用來評估女性患者的ACL損傷風險和訓練效果，過大的外展力矩可預測再損傷的風險。
Landing error scoring system (LESS)
LESS透過錄影的方式，針對DVJ的著地方式進行17項的評估，研究發現女性的ACL損傷有高度相關，目前有些簡化的版本，但是較缺乏強而有力的研究支持。
其他還包括跳遠測試Hop test（單腳跳遠最常見）、Star excursion balance test等，都有部分研究支持。另外一些像MRSS(Melbourne Return to Sports Score)等整合性評估量表也被一些研究使用。
小結
上述方法都是研究所使用的評估方法，對於臨床醫師了解恢復狀況有很大的幫助，但是目前仍沒有一個明確客觀的標準，可以準確預測回場時間與完全了解再次受傷風險，我想這是『研究仍需努力、革命尚未成功』的道理。
目前臨床與訓練實務，醫師、物理治療師與教練都會根據上述各項評估，持續微調訓練項目與回場時間，雖然沒有辦法一開始就準確預估回場時間，但是一步步微調的過程中，通常不會差異太大。
很高興有一群強大實力的夥伴一起前進！繼續加油！
參考文獻
- A systematic review of anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation: continuous passive motion, early weight bearing, postoperative bracing, and home-based rehabilitation. J Knee Surg. 2008 Jul;21(3):217-24.
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- Consensus criteria for defining ‘successful outcome’ after ACL injury and reconstruction: a Delaware-Oslo ACL cohort investigation. Br J Sports Med. 2015 Mar;49(5):335-42.
- A decision-making scheme for returning patients to high level activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(2):76-82.
- The Landing Error Scoring System as a Screening Tool for an Anterior Cruciate Ligament Injury–Prevention Program in Elite-Youth Soccer Athletes. J Athl Train. 2015 Jun; 50(6): 589–595.
延伸閱讀
步驟指引
前十字韌帶重建術後復健的階段
前十字韌帶(ACL)重建手術後，採階段式漸進復健、約需 6–12 個月才有機會重返運動的過程說明。
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步驟 1： 早期：消腫止痛與恢復活動度
手術後最初幾週的重點是減緩疼痛、減少膝關節積水，並逐步恢復膝蓋關節活動度(ROM)與開始負重。研究指出早期適度負重與活動相對安全，且有助於減少後續關節僵硬。此階段也建議以閉鎖鍊運動為主，減少下肢大腿肌力流失。
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步驟 2： 肌力與本體感覺訓練（約 3 個月內）
進入強化階段後，著重股四頭肌與腿後肌群的肌力訓練（包含股四頭肌離心訓練）與本體感覺訓練，目標是讓兩側肌力差異盡量控制在 10% 以內。高風險的年輕女性運動族群也建議加入神經肌肉訓練，以降低再受傷風險。
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步驟 3： 技巧與運動專項訓練（約 6 個月內）
肌力與關節功能恢復到一定程度後，逐步加入運動技巧與專項運動訓練，讓動作模式從基礎復健過渡到接近實際運動的需求。
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步驟 4： 以重返運動為目標的訓練（第 6–12 個月）
最後階段以重返運動(return to play)為目標進行訓練，並需通過各階段設定的評估目標才能進展。整個漸進過程多需 6–12 個月，實際進度會由醫師、物理治療師與教練依個人恢復情況、目標與順從性持續微調。
常見問答（FAQ）
前十字韌帶重建後的復健一般遵循哪些原則？
多採階段式方法：前幾週先恢復關節活動度與負重，再進展到肌力與本體感覺訓練，後期才加入技巧與運動訓練並以重返運動為目標。研究顯示早期負重與活動相對安全，並有助減少後續關節僵硬，整個過程通常需 6–12 個月，並依個別恢復情況、目標與順從性調整。
復健過程會用哪些方式評估恢復狀況？
主要分為病人回饋量表（patient-reported outcomes）、力量強度指標（strength metrics）與功能性測試（functional testing）三個面向，臨床上會結合這些評估來了解恢復進度。
病人回饋量表（PRO）常用哪些工具？
研究常用 KOS、Global Rating Scale 與 IKDC 等量表，其中 IKDC 因涵蓋不同年齡、性別與正常人群的數據而被不少人推薦，也有線上版本可協助計分。
力量強度指標如何判讀？
臨床常以肢體對稱指數（LSI）大於 90% 作為參考，並關注股四頭肌與腿後肌群的力量平衡。不過部分研究指出力量對稱性未必能降低再受傷風險，這些指標仍有需克服的限制。
功能性測試包含哪些項目？
常見有單腳跳遠等跳躍測試、Drop vertical jump test（DVJ）、Landing Error Scoring System（LESS）與星狀偏移平衡測試等，部分研究顯示與女性 ACL 損傷風險相關，但目前尚缺乏統一且能準確預測回場的客觀標準。
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