[運醫] 阿基里斯腱斷裂知多少？成因解析與術後訓練建議

Achilles tendon rupture，或稱為阿基里斯腱斷裂，是指阿基里斯腱完全斷裂，通常發生在距離跟骨插入處2到6公分的區域，此處血液供應較差，此疾病可能與過去的肌腱變性及微小損傷相關

常見於30至40歲的男性，主要在從事運動時發生，特別發生在從事偶爾活動的人群中，通常被稱為「週末戰士」運動員，並且最常見於足球、球拍運動或籃球中。據統計，這些受傷可能在 20%患者中被誤診為踝關節扭傷

流行病學

• 超過75%的阿基里斯腱斷裂發生於30至40歲的患者
• 男性發病率高於女性，男女比例可達1.7:1至19:1
• 左側阿基里斯腱斷裂發生率較右側高，這被認為是因為右側優勢的個體在運動時通常以左腳用力推進
• 運動員的發生率為：跑步者 7%至 18%，舞者 9%，體操運動員 5%，網球運動員 2%，美式足球運動員不到 1%。阿基里斯疾病每年影響約 100 萬名運動員

病生理學

• 阿基里斯腱是人體最大的肌腱，設計可承受達體重10倍的壓力
• 它由腓腸肌和比目魚肌的肌腱融合而成，這些肌肉的腱末端插入跟骨，形成阿基里斯腱
• 健康的肌腱主要由 90%的 I 型膠原蛋白組成。肌腱斷裂後，會發生顯著的變化，涉及 I 型膠原纖維的斷裂和 III 型膠原的增加，而 III 型膠原對拉伸強度的抵抗力較弱，這種病理變化使得之前健康的肌腱失去其生物力學特性。
• 在癒合的初期階段，炎症細胞與中性粒細胞和巨噬細胞一起滲透到破裂部位，在恢復的後期階段，負責產生膠原蛋白的成纖維細胞在肌腱組織中增殖。
• 阿基里斯腱的血液供應來自肌腱的肌腱交接處和骨腱插入部位，外部供血來自一層薄薄的疏鬆結締組織，即腱周膜，距離跟骨插入點2到6公分的區域血液供應較差
• 阿基里斯腱在接近跟骨插入部位前會發生內旋，使腱結構產生扭矩，這被認為可能導致血液供應減少，進而增加腱斷裂的風險

風險因子

• 疾病：結締組織病變、血清陰性脊椎病變、類風濕性關節炎、膠原血管病、糖尿病、痛風、甲狀旁腺功能亢進、腎功能不全、甲狀腺功能低下
• 藥物：合成類固醇、長期口服皮質類固醇，以及使用quinolone類抗生素等會導致膠原纖維降解，降低阿基里斯腱強度
• 生活方式：活動量低或長期不活動、久坐生活方式、長時間固定
• 年齡增長：隨著年齡增長，肌腱的韌性及強度會下降
• 曾有阿基里斯腱炎/腱病病史，即使無注射治療史
• 機械性不平衡，如腓腸肌-比目魚肌群的柔韌性減少
• 體重：肥胖會增加阿基里斯腱的負擔
• 遺傳傾向：可能與HLA-B27或血型O有關

病史

• 患者通常報告感覺後腳跟像被踢或撞擊，但實際上並無外物接觸
• 可能會聽到或感覺到“啪”的聲音或撕裂聲
• 可能伴隨疼痛，特別是在承重時
• 患者可能後續有後足跟僵硬或無力，有慢性阿基里斯腱炎

理學檢查

• 阿基里斯腱急性完全斷裂，通常在腳踝後側能摸到壓痛和可觸知的缺損
• 可見腫脹或瘀血
• “斧頭擊打缺損”（Hatchet strike defect）：在距離阿基里斯腱插入點2至6公分處觸診有壓痛和缺損
• Thompson test陽性：診斷阿基里斯腱斷裂。敏感度為0.96，特異度為0.93
• 阿基里斯腱若有部分撕裂，患者仍可能能完成一些足底屈曲，因為會有其他肌肉如脛骨後肌、蹠肌、長腓骨肌和短腓骨肌等協助動作

診斷工具

• 常規的X光片檢查：可以排除跟骨撕脫性骨折，這種情況通常在足踝的側位X光片中能觀察到

• 超音波（US）和核磁共振成像（MRI）在完全斷裂的診斷存在疑問或考慮部分撕裂時進行，對於整體的治療策略差異不大，超音波較即時且具有足夠診斷能力，也能夠去確認肌腱內側和外側部分以及周圍相關結構

• 跟腱急性斷裂時，跟腱的近端和遠端在長軸超聲影像中不會顯示連續，纖維狀跟腱的影像會觀察到一個影像缺損，延伸在跟腱的表層和深層邊界之間

• 超聲波測量斷裂肌腱端之間的間隙時，必須記錄腳的位置和足底屈曲的程度。通常範圍從最大耐受的足底屈曲（通常在 10°到 45°之間）到病人能夠執行和/或耐受的中立位置

• 10 mm的肌腱間隙通常被用作最小閾值，超過此值後考慮進行手術。肌腱末端之間的間隙超過 15 毫米被認為會導致再斷裂率增加

• 對於手術後或治療後的追蹤，超音波非常重要，例如

• sural nerve是感覺神經，支配後外側的遠端小腿和外側腳部，沿著小隱靜脈（SSV）走行，位於跟腱的外側，由於sural nerve靠近跟腱，因此可能受到跟腱斷裂腫脹的影響，並可能在手術修復過程中受傷

初期治療

• 初期可以使用冰敷、止痛藥物（例如普拿疼或非類固醇消炎藥）緩解疼痛
• 建議立即停止活動，使用輔具支架固定（在蹠屈約20-30度）並避免加重患處，可使用拐杖
• 應避免在腱內注射類固醇，因為有導致跟腱斷裂的風險

額外治療

• 手術後以復健與物理治療為主，包括伸展和增強運動，以促進柔軟度和刺激腱組織的修復
• 慢速單腳深蹲等偏心強化運動顯示可顯著減輕疼痛並改善功能
• 使用足弓支撐或鞋墊，對於足弓下陷或過度旋前的患者可能有幫助
• 夜間腳架在慢性症狀患者中可能有緩解作用

進階治療

• 針對部分撕裂的患者，經過6個月的非手術治療後未能改善的患者，手術可能是一種選項，如果是完全斷裂的患者，建議優先考量手術
• 體外震波治療（ESWT）：理論上可誘發新生血管化和炎症過程，進而促進組織癒合
• 進階方式包含經皮腱切除術、血小板富集血漿（PRP）注射，以及超音波導引的腱切術
• 過去十年中，再生醫學使用的結果相互矛盾。有些研究支持富血小板血漿（PRP）增強的跟腱斷裂患者在等速肌肉測試中表現更好，功能評分更高，踝關節活動範圍改善，部分文章則認為，接受 PRP 治療的患者與對照組相比，結果沒有顯著差異
• 跟腱斷裂的手術介入潛在好處與風險仍然存在爭議，研究表示，手術和非手術方式均能帶來良好的功能結果和患者滿意度。與手術介入相比，保守治療的再斷裂率較高。但隨著近年復健計劃的進步，之間的再斷裂率差異大大降低（風險差異 1.6%）

後續追蹤

• 從非手術治療的患者，需要3-6個月的時間才能恢復到完全活動
• 手術後，大多數患者可在3至4個月內恢復日常活動，並在6至18個月內恢復完整運動能力
• 手術建議每4到6周進行一次復查，以監測復原進展並調整復健計劃，手術後需要注意傷口照護跟護具的調整，可考慮石膏或護具鞋，針對蹠屈角度可以每2-4週做微調，初期先維持在30度左右，再逐漸減少
• 非手術治療的再斷裂率接近 40%，而接受手術治療的患者則只有 0.5%
• 手術後的復發率較低，約在5%至20%，相比之下，非手術的復發率則為50%至75%

第一階段：術後立即期（0-3週）

復健目標

• 保護手術修復部位
• 維持髖、膝及核心肌群的力量
• 控制腫脹

負重及步行

• 不負重（NWB），需使用石膏或跟輔助

介入措施

• 關節活動度/靈活性（在靴內進行）：
  • 仰臥被動式腿後肌伸展
• 強化訓練（在靴內進行）：
  • 股四頭肌收縮
  • 直腿抬高
  • 腹部核心穩定訓練
  • 髖外展運動
  • 側臥髖外旋運動（貝殼式）
  • 俯臥髖伸展
  • 俯臥腿後肌屈曲

進階標準

• 疼痛＜5/10

第二階段：術後中期（4-6週）

復健目標

• 持續保護修復部位，避免跟腱過度延長
• 減少疼痛及腫脹
• 改善疤痕靈活性（傷口癒合後）
• 恢復踝關節的底屈、內翻和外翻，並使背屈達中立位

負重及步行

• 第4週：開始漸進性部分負重（使用3個1英吋的鞋墊）
• 第5週：移除1個鞋墊（剩餘2個）
• 第6週：移除第2個鞋墊（剩餘1個）

介入措施

• 關節活動度/靈活性：
  • 主動提腫運動（限制背屈至中立位）
  • 主動腳踝內翻及外翻
• 力量訓練：
  • 腹部核心訓練
  • 坐姿足弓訓練
• 本體感覺：
  • 關節位置再訓練

進階標準

• 疼痛＜3/10
• 腫脹最小化
• 背屈達中立位
• 穿跟腱靴正常步態（剩餘1個鞋墊）

第三階段：術後後期（7-8週）

復健目標

• 繼續保護修復部位，避免過度延長跟腱
• 無鞋墊正常步態
• 恢復完整關節活動度
• 強化力量及促進正常動作模式

負重及步行

• 第7週：移除最後一個鞋墊，正常步態
• 第8週：完全負重（FWB），穿跟腱靴無需拐杖輔助

介入措施

• 關節活動度/靈活性：
  • 加強背屈活動，逐步進展
• 力量訓練：
  • 雙腳站立腳跟抬高（依負重比例進展）
• 平衡/本體感覺：
  • 單腳站立平衡訓練（包括擾動訓練）

進階標準

• 無腫脹或疼痛
• 穿著無鞋楔的靴子正常步態

後續階段（9週至術後6個月以上）

根據不同階段重點：

• 第9-12週：過渡到運動鞋（鞋跟墊逐步移除）；加強單腳站立及肌力訓練
• 術後3-6個月：開始漸進性爆發力訓練（例如單腳跳躍）
• 術後6個月以上：進行運動特定訓練，恢復完整運動能力

最終畢業標準

• 醫師批准並完成所有里程碑：

• 沒有運動後疼痛/腫脹

• 達到對側90%以上的單側功能測試結果

• 完成跑步與爆發力訓練計畫

參考文獻

1. Rehabilitation Protocol for Achilles Rupture Repair (Massachusetts General Brigham Sports Medicine)
2. Australas J Ultrasound Med. 2024 Apr 17;27(2):106-119.
3. J. Clin. Med. 2022, 11(16), 4722;
4. Int. J. Mol. Sci. 2021, 22(2), 824;

延伸閱讀

• 足踝傷害總覽
• PRP 增生治療
• 復健運動處方
• 疼痛管理