[運醫] 希臘神話中的運動醫學：阿基里斯肌腱炎的完整解析

根據希臘神話，傳說中的戰士阿基里斯除了腳跟外是無懈可擊的。《伊利亞特》記載他因一支箭刺穿了他的阿基里斯腱而死，因此“阿基里斯之踵”成為象徵一個人主要弱點的代名詞。

阿基里斯肌腱斷裂跟阿基里斯肌腱炎有所不同，阿基里斯肌腱炎是一種因過度使用阿基里斯肌腱而引起的損傷，導致小腿後側和腳跟部位疼痛，同義詞包括：阿基里斯肌腱病 (Achilles tendinosis); 阿基里斯肌腱病變 (Achilles tendinopathy)。近期JOSPT期刊整理幾個訓練相關的研究製作成infographic，值得推薦閱讀

流行病學

• 跑步者受傷中約佔6.5%至18%，運動醫學相關診所的患者中最多可達4%
• 參與跑步和跳躍運動的運動員特別容易受傷，競技跑步者的終身發病率可能高達50%
• 最常見的部位是中段 (80-90%)，純粹的著骨點性病變較為罕見 (5%)

病生理學

• 高風險區域：
  • 肌腱肌肉交界處
  • 距離插入點2至6公分的遠端阿基里斯肌腱區域，這是一個相對缺乏腱膜和腱內血管的區域
• 肌腱結構的破壞：
  • 慢性腱內退行性變、膠原纖維錯亂和黏液基質增多
  • 血管新生和交感神經在阿基里斯肌腱腹側表面的增生
• 最顯著的是肌腱組織結構的序列性喪失，肌腱束可能顯示出增加的波紋，並且經常看到束的分離
• 一些研究主張在有大面積看似不連續的束時使用“部分撕裂”這個術語，但這有爭議的，另一個明顯的特徵是血管化增加，這些血管被認為是新形成的，其特徵是彎曲的表型和小的管腔，它被認為是一種失敗的癒合反應。
• 血管可能來自肌腱腹側的脂肪組織，最近的研究顯示在腹側肌腱外的肌腱旁組織中，有多條感覺和交感神經與血管緊密相關。肌腱內部的神經非常少

風險因子

• 訓練錯誤：距離、強度或活動時間的增加

• 穿著磨損或舊的鞋子

• 靈活性不足，尤其是緊繃的足跟腱

• 較高的體重指數 (BMI)

• 高血壓、糖尿病

• 甲狀腺功能減退。

• 年長患者：肌腱的拉伸強度減少和僵硬度增加。

• 腿部（過度膝外翻、外側脛骨扭轉）或踝/足（扁平足）的錯位

• 藥物：

• Quinolone類抗生素：最近使用這些抗生素與阿基里斯肌腱病和斷裂的風險增加有關

• 長期類固醇使用

• statin藥物被認為可能引起肌腱病，在一些動物模型中得到證實

常見的相關病症

• 跟骨後滑囊炎
• 後踝撞擊綜合症
• 表淺阿基里斯滑囊炎（Haglund deformity）
• 阿基里斯肌腱斷裂：慢性肌腱變化可能會導致斷裂

病史

• 初始疼痛在使用後減輕，但在持續使用或使用後再度出現，提示為過度使用損傷。
• 早晨僵硬是阿基里斯肌腱炎的特徵
• 訓練錯誤是大多數病例的因素
• 穿著磨損或舊鞋：鞋子應每行走250至500英里更換一次，因為鞋墊材料會隨時間分解減少減震效果。
• 患者可能有無力和間歇性腫脹的症狀

理學檢查

• 阿基里斯肌腱插入點上方2至6公分處疼痛和僵硬

• 跑步時疼痛，尤其是衝刺時

• 插入點上方2至6公分處的遠端阿基里斯肌腱壓痛：

  • 插入點附近的壓痛提示插入性阿基里斯肌腱病或滑囊炎

• 慢性病例中的遠端阿基里斯肌腱增厚

• 抵抗性足底屈曲時的壓痛、單腿重複提踵時的虛弱、踝關節運動時的摩擦音、踝關節背屈減少（由於足跟腱緊繃）

• Simmonds-Thompson測試陰性：擠壓小腿會引起正常的被動足底屈曲：

• 測試陽性（擠壓小腿時無足底屈曲）提示阿基里斯肌腱完全斷裂

鑑別診斷

• 跟骨後滑囊炎
• 表淺阿基里斯滑囊炎
• 青少年的跟骨骨骺炎（Sever病）
• Haglund畸形：跟骨上結節突出
• 阿基里斯肌腱斷裂
• 腓腸肌-比目魚肌撕裂
• 蹠肌腱病
• 過度使用肌炎
• 慢性運動性筋膜室綜合症
• 三角骨刺激或後踝撞擊綜合症
• 血管/神經性間歇性跛行
• 深靜脈血栓
• 血腫
• 感染

診斷工具

• 初步通常不需要，若懷疑其他潛在損傷（如骨折或腫瘤）或未對適當治療有反應時，應進行X光檢查。

• 標準踝關節系列X光（前後、側位和肘窩位）：可能顯示肌腱鈣化；然而，鈣化的存在不影響初始治療。

• 超音波是這幾年診斷的利器：簡單好用，但需要有經驗的醫師操作

  • 可見低回聲區域、腱內鈣化、纖維紊亂、紡錘形擴張、腱內部分厚度撕裂和新生血管化，這些可能出現在阿基里斯肌腱病變中
  • 在約60%的健康未受傷人員中可見退行性變化，高活動量的人更可能有這些變化
  • 研究表明這些異常與未來腱病風險增加有關，但這些變化的消失不一定與症狀的消失相關

• MRI

• MRI 由於其三維視角和優異的軟組織對比成像，能提供高質量的跟腱影像

• 正常健康的跟腱在 MRI 上顯示為黑暗，膠原蛋白排列緊密且平行，內在水含量低，而病理狀況的跟腱則通過跟腱增厚或水信號異常增加

• 使用 MRI 無法評估血流

初期治療

• 相對休息：特別是減少衝刺、速度訓練和跑山或樓梯，總體上減少跑步強度、持續時間和/或頻率。
• 活動後冰敷；活動前適當熱身
• 穿合適的運動鞋
• 伸展：確保運動員參加適當的訓練計劃，包括活動前熱身和活動後冷卻程序
• 增生注射：通常需要兩到三次以上注射治療，每次間隔2到8週，對於部分患者有一定程度的改善
• 消炎藥物 (NSAIDs)：在急性症狀中可能有助於止痛，但在慢性病例中缺乏證據顯示其益處。
• 硝酸甘油：局部硝酸甘油（貼片或軟膏）已顯示在急性和慢性階段可減少日常活動中的疼痛，並在慢性階段可能幫助增強肌腱力量

額外治療

• 主要治療方法是伸展和強化四頭肌的運動，以提高靈活性並通過機械傳導促進肌腱組織修復。＝
• 離心強化運動：主要是單腿蹲下時強調緩慢的負相運動，已被證明可以減少疼痛並改善功能。運動員在進行這些運動時使用25度下斜板可能提供額外的臨床益處
• 矯正生物力學異常（如果可能）和/或訓練錯誤
• 穿戴髕骨肌腱帶已被證明可以減少局部肌腱應變力，並可能在運動中幫助減少症狀
• PRP注射：目前結論不一致，如果是慢性肌腱炎，對於運動員來說，使用食鹽水跟PRP注射對於運動表現無顯著差異（都有改善）
• 震波治療：有一定研究支持，震波相對於單純訓練，對於肌腱炎疼痛改善有顯著差異

手術

• 開放修復或閉合技術

• 與非手術治療相比，手術的重新破裂率較低，尤其是在沒有早期功能性復健訓練的情況下

• 增強小腿力量的恢復，減少推動力的損失

• 手術併發症包括感染、深靜脈血栓 (DVT)、肺栓塞和死亡

• 其他術後風險包括延遲癒合、瘢痕粘連、感染、持續性跛足、過度延長和在經皮技術中的腓腸神經損傷

• 通常建議高水準運動員、返回高風險活動（如籃球、網球、足球和衝刺）的患者，以及治療再次破裂者進行手術

復健訓練計畫

• 非手術治療的活動復健指南，主要是用於18-65歲，單側中段跟腱病變症狀已超過3個月。包括

• The Alfredson Program，該計畫用於治療中段跟腱病變 (Mid-portion Achilles Tendinopathy)

• 資料來源：基於 Alfredson 等人於1998年在《美國運動醫學雜誌》(Am J Sports Med)發表的研究，和 Habets 等人在2021年於《運動醫學期刊》(Orthop J Sports Med)的研究

• 練習計畫

  • 頻率：每天兩次，每周七天，為期12週
  • 每次重複：每個動作3組，每組15次（直膝和彎膝動作各15次）

• 直膝動作：

  • 起始位置：用未受影響的腿將身體提升到完全踝關節背屈位置
  • 練習動作：用受影響的腿將身體重量降低到完全踝關節背屈

• 彎膝動作：

  • 起始位置：用未受影響的腿將身體提升到完全踝關節背屈位置
  • 練習動作：用彎曲的膝蓋，用受影響的腿將身體重量降低到完全踝關節背屈

• 療效：一年後，50%的患者感覺「顯著」或「非常顯著改善」

• The Heavy Load and Slow Resistance Program，計畫用於治療中段跟腱病變 (Mid-portion Achilles Tendinopathy)

• 計畫背景：基於 Beyer 等人於2015年在《美國運動醫學雜誌》(Am J Sports Med)發表的研究

• 練習計畫

  • 頻率：每週3次，每次3或4組，每組間休息2-3分鐘，動作間休息5分鐘，為期12週
  • 每次重複：每個動作3秒的向心和離心相（每次重複6秒）

• 動作詳解

  • 動作A：在腿部推舉機上做直膝提踵
  • 動作B：使用肩部杠鈴和前腳掌放在重量盤上的直膝提踵
  • 動作C：在坐姿小腿機上做彎膝提踵

• 練習進度每週安排：

  • 第1週：3組15次最大重複（3 X 15RM）
  • 第2-3週：3組12次最大重複（3 X 12RM）
  • 第3-5週：4組10次最大重複（4 X 10RM）
  • 第6-8週：4組8次最大重複（4 X 8RM）
  • 第9-12週：4組6次最大重複（4 X 6RM）

• 療效：治療滿意度高（96%在52週後）

• The Silbernagel Program，計畫用於治療中段跟腱病變 (Mid-portion Achilles Tendinopathy)

• 資料來源：基於 Silbernagel 等人於2007年在《美國運動醫學雜誌》(Am J Sports Med)發表的研究

• 練習計畫頻率：根據不同階段，從每日到每週2-3次不等，為期6個月

• 動作詳解

  • 動作A：兩腿同時進行向心和離心提踵練習
  • 動作B：單腿離心提踵練習（用雙腿進入起始位置）
  • 動作C：單腿向心和離心提踵練習
  • 動作D：兩腿坐姿提踵練習

• 練習進度

  • 第一階段（第1-2週）：ABCD每日進行每個動作3組，每組10-15次。
  • 第二階段（第2-5週）：ABCDA每日進行每個動作3組，每組15次，最後一個A加入加快與反彈動作
  • 第三階段（第3-12週）：BCDA每日進行每個動作3組，每組15次，BC加入重量，最後一個A加入加快與反彈動作，每組20次
  • 第四階段（第12週至第6個月）：BCA每週2-3次進行，每個動作3組，每組15次，BC加入重量，最後一個A加入加快與反彈動作，每組20次

• 注意事項

  • 疼痛監控模型：在疼痛≤5/10時繼續進行練習，除非疼痛在練習後立即不減少、第二天早晨仍存在，或疼痛和僵硬逐週增加
  • 進度管理：逐步增加負荷並減少重複次數

• 療效：一年後，77%的患者顯著改善

參考文獻

Managing Achilles Tendinopathy (jospt.org)

Front Immunol. 2023 Aug 16:14:1193835.

Sports Med Open. 2022 May 13;8(1):68.

PM R.2023 Nov;15(11):1493-1506. doi: 10.1002/pmrj.12965.