[運醫] 內踝扭傷後的復健治療策略：減少慢性不穩定的關鍵步驟

內踝腳踝扭傷是指三角韌帶複合體的損傷，當足部被迫外翻和外旋時發生

• 三角韌帶複合體由四個淺層和兩個深層組成

• 內踝扭傷分級：

• 一級扭傷：韌帶輕微拉伸，微小撕裂。患者有輕度腫脹和壓痛，無關節不穩定，能夠承重和行走，僅有輕微疼痛 

• 二級扭傷：韌帶不完全撕裂。患者有中度疼痛、腫脹、壓痛和瘀斑。關節檢查中有輕至中度不穩定，活動範圍受限，功能喪失，承重和行走有疼痛 

• 三級扭傷：韌帶完全撕裂。患者有嚴重的疼痛、腫脹、壓痛和瘀斑。關節檢查中有顯著的機械不穩定，功能和活動範圍嚴重喪失，無法承重或行走 

流行病學

• 內踝扭傷比外踝扭傷少見，發生率約為6% ，但預後很重要
• 三角韌帶扭傷常伴有外踝骨折和/或韌帶聯合損傷
• 如果在最初的腳踝扭傷後症狀持續存在一年，則可能會發展為慢性腳踝不穩定（腳踝持續感覺“鬆動”）

風險因子

• 過去有踝關節扭傷史
• 高風險運動，包括足球、籃球和跳遠
• 外翻足型
• 低足弓（扁平足）
• Spring 韌帶功能障礙
• 脛後肌失能
• 腓骨長肌過度疲勞

常合併狀況

• 韌帶聯合撕裂或扭傷
• 外踝骨折和/或脛骨骨折
• 內踝撕裂性骨折
• 雙踝和三踝處骨折
• 嚴重的外側韌帶損傷
• Spring 韌帶功能障礙
• 脛後肌失能
• 屈拇長肌損傷
• 脛後神經和/或隱神經牽引損傷

病史

• 受傷機制包括足部內旋和外翻著地，導致被迫外旋、外展和外翻
• 症狀包括內踝疼痛、腫脹和瘀斑
• 應詢問患者既往的踝關節損傷史和腳踝不穩的情況

理學檢查

• 評估內踝壓痛和腫脹
• 檢查三角韌帶的穩定性和壓痛
• 評估承重能力和行走情況
• 走路時有異物感
• 進行內翻應力測試和外旋測試，以確定三角韌帶損傷的程度
• 評估患者的步態和站立時的外翻扁平足變形

鑑別診斷

• 韌帶聯合撕裂或扭傷
• 後脛骨肌腱撕裂或半脫位
• 屈拇長肌腱撕裂或扭傷
• 脛骨遠端骨折
• 距骨圓頂的骨軟骨骨折
• 跟骨骨折
• 距骨外側突的骨折
• 內踝扭傷伴近端腓骨骨折（Maisonneuve骨折）

診斷工具

• 在急性損傷的情況下，建議依 Ottawa 腳踝規則，以確定是否需要進行 X 光檢查（無法負重、外側/內側踝後緣或尖端壓痛、第五蹠骨基部或舟狀骨壓痛）
• X光檢查包括正位、側位和mortise view，以排除骨折
  • 受傷腳踝的正位、側面和內翻位 X 光片對於排除骨折重要（如果可以的話，應負重）
  • 在距骨圓頂水平，內踝外側緣與距骨內側緣之間的內側間隙 > 3 毫米是不正常的，表示三角韌帶斷裂
  • 考慮進行外翻距骨傾斜應力 X 光檢查，以評估是否存在明顯的不穩定性以及是否需要進行手術治療：與對側腳踝相比，距骨外展傾斜角度差異 > 10 度是不正常的（僅在沒有相關骨折的情況下才進行此項檢查）
• 核磁共振成像（MRI）具有高靈敏度和高特異性，用於檢查三角韌帶的淺層/深層損傷
• 當MRI無法及時進行時 ，超音波是一種可選的高靈敏度和高特異性的方法

初期治療

• PRICE原則：保護受傷部位、休息、冰敷、加壓和抬高
• 通過使用Aircast或具有膀胱功能的靴子限制內翻/外翻應力，同時保持矢狀面運動
• 限制負重，使用拐杖或其他輔助裝置，直到患者能正常行走
• 每2-3小時進行15-20分鐘的冰敷或冷水浸泡，持續48小時或直到腫脹改善
• 早期加壓控制和減少腫脹，通常使用彈力繃帶或支架
• 抬高受傷踝關節至心臟以上以進一步減輕腫脹
• 短期消炎止痛藥（NSAIDs）是合適的治療藥物

後續治療

• I 級扭傷：功能恢復和可能的夾板或支具，診斷到恢復運動通常比外側的（1 到 3 週）延遲（3 到 6 週）

• II 級扭傷：與 1 級相同，但除此之外，可能需要在後部夾板或步行靴中固定一段時間（3 至 4 週)

• 增生注射與PRP治療對於疼痛緩解與改善腳踝慢性不穩定狀況，是可考慮的治療方式

• 後續復健對於恢復活動和預防慢性不穩定性非常重要 ，練習包括

• 跟腱伸展、腳繞圈、字母練習

• 等長和等張的足底屈曲、背屈、內翻、外翻和腳趾捲曲

• 拾彈珠

• 腳跟步行、腳趾步行、平衡球、不同表面的步行

• 走-慢跑、慢跑-跑步

手術

• 轉介問題

• 4 毫米的榫眼視圖內側間隙（雙側，如果可能，最好負重）

• III 級損傷可能需要手術修復以防止長期並發症

• 內踝骨折

• 移位的外踝骨折

• 保守治療無效，傷勢已發展為慢性踝關節不穩。

• 神經血管損害患者

預後

• 受傷後的前 2 週疼痛會迅速減輕
• 預後取決於損傷程度和同時發生的損傷。對大多數患者而言，預後良好，但高達 70% 的患者可能有些微殘留症狀或容易復發
• 更嚴重的損傷可能需要更久的復健
• 復發性不穩定的患者容易早期退化
• 高風險復發的患者可能需要功能性輔具或繃帶

併發症

• 通常比外側腳踝扭傷嚴重
• 長期固定導致的僵硬 、復發性不穩定 、骨軟骨缺損 、慢性疼痛症候群

參考文獻

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