[運醫] 踢球或跑步的大腿後肌拉傷 Hamstring strain

大腿後肌拉傷(hamstring strain)是最常見的運動傷害之一，又稱為膕旁肌，主要由三條肌肉組成，股二頭肌(bicep femoris)長頭與短頭、半腱肌(semitendinous)、半膜肌(semimembranous)

損傷的機制通常發生在步態擺動週期的後期，這時候膕肌從離心收縮來減速膝關節伸展的動作，再向心收縮成為髖關節的伸展肌群。進行離心收縮時會產生更大的張力，在擺動階段的後期二頭肌肌肉達到一個峰值，比站立姿勢高12%。

大腿後肌（膕旁肌）拉傷有很多原因，可能包括

• 橫跨兩個關節，可能有不同方向的拉扯
• 股二頭肌腱的短頭有較長的肌腱
• 長頭與短頭分屬坐骨神經不同分支支配，可能有不協調的收縮

根據受傷的程度可以依臨床狀況分為三個等級

• 第一級：只有少數肌纖維損傷，活動度正常但是伸展時造成輕微腫脹與疼痛，些微力量損失
• 第二級：部分肌纖維撕裂傷，造成功能性限制，出現步行困難
• 第三級：肌纖維完全斷裂，造成肌力功能喪失

肌肉損傷分級是以臨床診斷為主，近年醫學影像的進步，而逐漸發展出超音波跟核磁共振MRI的分級系統，第一級是核磁共振的T2信號增加，無纖維破壞，第二級是纖維斷裂<50%，第三級是纖維斷裂超過50%。

大腿後肌拉傷依據受傷位置主要分為兩種

• 近端股二頭肌長頭的肌肉肌腱交接處。因於高速跑步的擺盪末期中，為了將擺盪的下肢減速的離心收縮。
• 近端半膜肌的肌腱。於高踢、跳舞、足球的倒地鏟球中過度的伸長Hamstring。近端半膜肌的肌腱拉傷的恢復期較長

流行病學

三條肌肉之中，股二頭肌長頭是最常受傷的肌肉，約佔80%，半膜肌大約10％，半腱肌大約5%，在肌腱與肌肉交界處最容易受到影響，股二頭肌腱短頭受傷率最低，但是也常被低估，通常跟長頭一起受傷。

整體來說大腿後肌拉傷的盛行率在相關運動可能高達20-30％的人，其中再次受傷的機率也有12-31%。

風險因子

相關因子包括力量不均、柔軟度不足、暖身不足、核心力量不足、力量不平均(大腿後側肌力量與對側腿的差異 > 10-15%、大腿後側肌與股四頭肌之比< 0.6）、長短腳與肌肉疲勞等狀況，其中最重要且確定的是過去受傷的病史，會增加2-6倍的受傷機率。

診斷

病史

• 急性症狀通常是突然腿後肌群疼痛、瘀青、感覺到啪」的一聲等
• 比較嚴重的red flag症狀包括坐姿疼痛、功能嚴重喪失、行走時困難，幾天後大面積的瘀青可能代表肌腱完全斷裂
• 有些慢性症狀會以腫脹、緊繃、拉扯感為主

理學檢查

• 觀察步態模式與功能開始，然後檢查髖關節與膝關節的主動、被動活動度，通常會跟對側做比較

• 觸診整塊肌肉，注意疼痛位置跟肌肉凹陷處

• 常見理學檢查除了阻力測試外，包括

• Puranen-Orava Test：將腳跟放在抬高的表面上，患者伸手去摸腳趾，靈敏度 0.76，特異性 0.82

• Bent-Knee stretch test：仰臥時，髖關節和膝關節最大屈曲，膝關節緩慢被動伸展，靈敏度 0.84，特異性 0.87

• 下肢關節主動活動度，直膝抬腿時的最大耐受性(有研究指出直膝抬腿的角度，如果兩側差距小於20度，有比較好的預後，大多兩週內可恢復，如果超過30度，可能回場時間會大於六週)

診斷工具

• X光：可排除坐骨粗隆的撕裂性骨折
• 超音波：相對較便宜，且對於急性損傷更容易診斷
• 核磁共振：前2-3天可能看不出異常，核磁共振的結果目前無法準確預測回場時間

影像檢查可以觀察到血腫hematoma與坐骨粗隆撕脫avulsion

超音波下血腫先呈現低回音病灶，之後變成高回音的急性病灶，再逐漸變成低回音的狀況。在核磁共振下的肌肉拉傷根據受傷時間也有不同表現，當肌肉完全撕裂時，血腫跟肌肉水腫有時難以區分，血腫大約在6-8周會吸收，肌肉間(intermuscular)的血腫比較不會像腫塊一樣聚集，且肌肉間的血腫消散較快，肌肉內(intramuscular)的血腫消失較慢可能需要介入。因為血腫的刺激，可能導致容易抽筋、抑制正常收縮、肌肉萎縮的可能，血塊也可能壓迫到周邊神經。

坐骨粗隆撕脫avulsion通常發生在近端位置，用超音波診斷比較難但不是無法做到，需要去做完整的理學檢查與觸診，並且去追溯整條肌肉接點，很多運動員的臀部肌肉發達，超音波穿過厚實的臀部肌肉層之後診斷的能力會減弱，MRI是另一個可以考慮的工具，對於周遭神經是否壓迫也需要注意。

治療

基本處置與原則

先控制疼痛、腫脹、出血與肌纖維的沾黏，基本原則包括固定、休息、壓迫等，可能避免過度使用消炎止痛藥，目前在膕旁肌拉傷的研究認為助益不大，可能影響修復過程，另外PRP對於膕旁肌損傷的疼痛與功能恢復可能有幫助。大腿後肌撕裂傷的運動員需要花6週甚至以上，才能恢復本來的運動。基本參考原則如下：

• Phase I: RICE (降低疼痛、減少水腫、避免疤痕組織產生，增加神經肌肉控制度)，。在適度的關節活動度拉伸，避免過度伸展。
• Phase II: 增加關節活動度，加入離心阻力訓練，漸進式神經肌肉訓練
• Phase III: 當可恢復全部的力量且以50%的最大速度慢跑時可進入phase III，加入運動專項訓練。

進階治療

PRP注射可考慮在急性損傷後的24-48小時，建議使用超音波導引注射，PRP的研究結果有異質性跟正反意見，但部分研究支持可減少疼痛跟提供些微早期回場的好處。另外透過核心訓練、下肢穩定度等方式逐漸強化，過去認爲的訓練觀念：先等長、向心、離心收縮的方式在膕肌不一定適用，根據病人的耐受性早點加入離心收縮會更有幫助。

手術

通常不需要手術，除非是近端完全斷裂，如果三條肌肉都有撕裂性骨折建議在受傷後兩週內接受手術，超過這個時間會坐骨神經旁邊的疤痕組織增加，會增加手術的困難性。

如果沒有明顯的撕裂性骨折，手術不是主要的治療方式，保守治療會比較適合，另外如果移位超過2公分，兩條肌腱縮回大於等於2公分可考慮手術

術後復健

術後前兩週，治療以疼痛跟腫脹控制為主，避免按摩，四週後可以開始提高核心穩定度的練習，採用神經誘發技術，避免出現太大的張力，需要時使用拐杖，維持部分負重狀態就好。

在第3-6周，逐漸增加負重比例，希望可以回到正常步態，目標為膝蓋可彎曲大於90度、完全臀部與膝蓋主動活動，在第7-12周，開始進行非阻力方式加強腿後肌群強度、穩定度。

三個月後可以進行阻力的重量訓練，應該四個月後可以慢跑，六個月後可恢復運動並達到另一側的80%力量，運動包括短距離衝刺。

根據系統性回顧的研究結果認為，符合適應症且需要手術的患者如果早期手術(<4周)對於肌力、耐力恢復比延後手術(超過4週)更好。大約80%病患可以在術後5-6個月恢復運動。手術仍有少數風險跟，包括坐骨神經損傷、肌肉再斷裂、肌肉萎縮跟持續的殘餘疼痛，另外也有少數的虛弱、抽筋、行走困難等。

併發症

• 坐骨神經損傷：手術案例中大約8%
• 腿後肌群拉傷復發：最常見，大約12-31%
• 坐骨粗隆撕脫性骨折癒合不良：如果撕脱位移超過2公分機率比較大
• 腓神經損傷：大多會恢復

後續追蹤與預後

大約84% 的患者恢復了受傷前的力量，89% 患者恢復了受傷前的耐力，

損傷輕微的症狀可能在受傷後10天內就會逐漸減輕到無痛，但通常需要數週到數月才能完全恢復，一般在賽季的運動員會在六週內因為症狀與疼痛改善而回場，要小心再次受傷的可能。前兩個月再受傷的風險仍高，回場後的第一週的檢查對於判斷是否再次受傷有重要的價值，包括檢查大腿後側觸感、局部壓痛、膝蓋腫脹程度、髖關節與膝蓋活動度。

再次受傷的風險因子包括年紀、受傷病史等，另外ACL有受傷病史的人也會增加腿後肌拉傷的風險。

某些因素包括較深肌肉的拉傷、超過50%的拉傷面積、或出血體積大於21cc的狀況大多代表預後較差。

不建議透過MRI追蹤來評估回場時間，透過一些測試，包括壓痛、伸展測試、H test、Single leg bridge test以及專項運動相關測試，更能有效評估回場狀況。

離心訓練跟跑步的部分都有三個階段的訓練計畫可以參考，以最大跑速的25%當作開始，逐漸增加到50%為第一階段，之後增加到80%為第二階段，100%為第三階段。

參考資料

• Orthobullet：Hamstring Injuries
• Clinical sports medicine 5th edition
• The 5 minutes sports medicine
• Rehabilitation and return to sport after hamstring strain injury. J Sport Health Sci . 2017 Sep;6(3):262-270.
• Hamstring Strain Injury Rehabilitation. J Athl Train. 2022 Feb 1;57(2):125-135. doi: 10.4085/1062-6050-0707.20.
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