[復健] 中年人的肩關節疼痛 冰凍肩解析：從症狀到治療

由於肩關節囊的增厚、纖維化以及與肱骨頭的沾黏所導致，沾黏性肩關節炎通常被稱為“冰凍肩”，主要症狀包括肩關節運動範圍 (ROM) 的疼痛性限制

“凍結肩frozen shoulder”一詞最早由Codman於1934年提出，1872年，同樣的狀況已被Duplay稱為“周圍關節炎periarthritis”。1945年，Naviesar創造了“沾黏性關節炎 adhesive capsulitis”這個術語

• 分為兩類：原發性（沒有明顯的誘發事件，緩慢發展）和繼發性（合併創傷、不動或潛在的全身性疾病
• 經過一段惡化症狀的時間後，肩周凍結往往會好轉，但完全恢復可能需要長達3年的時間。復健、注射治療與徒手治療，是減少凍結的主要治療建議，也能夠減少不適與加速恢復

流行病學 (Epidemiology)

• 女性略多於男性，比例約為1.4:1
• 平均發病年齡約55歲，40歲以下罕見
• 15%的患者會出現雙側疾病
• 在一般人群中的盛行率為3%，在糖尿病患者中為10-20%，而且糖尿病的凍結肩患者往往在「解凍」之前會有更嚴重的僵硬程度，並持續更長的時間

病因與病生理學

• 確切病理生理尚不清楚，研究認為疼痛源於滑膜炎，關節囊性纖維化而限制運動範圍

• 臨床階段可分為三個時期

• Freezing/Painful 凍結/疼痛時期：漸進性的疼痛（6週至9個月）。肩膀周圍出現疼痛和僵硬，沒有受傷的病史。持續的疼痛在夜間加劇，對非類固醇抗炎藥物反應不佳 

• Frozen/Stiff 凍結/僵硬時期：活動範圍減少影響日常生活（4至12個月或更長時間），疼痛逐漸減輕，但僵硬仍然存在。只有在極端動作時才會感到疼痛，肩胛骨和肱骨的運動明顯減少，外旋活動度幾乎完全消失 

• Thawing 解凍時期：運動逐漸恢復（12至42個月）：活動範圍會逐漸改善。從發炎發作到最大程度改善的平均時間超過30個月

• 可能屬於原發性，無特殊原因，也可能由肩部、頸椎神經根病變、臂叢病變或肩袖腱炎的損傷引起的次發性原因

• 可能相關的問題包括甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進症、帕金森病、自體免疫相關(微血管疾病導致膠原蛋白修復異常)

風險因子 (Risk Factors)

• 肩部長時間固定增加5到9倍的風險
• 糖尿病：10-20%的盛行率
• 甲狀腺疾病
• 中風
• 女性

病史 (History)

• 症狀包括數週至數月的進展性肩部疼痛
• 任何肩部運動，無論主動還是被動，疼痛都會加劇。夜間疼痛更甚，可能會影響睡眠
• 疼痛通常不僅出現在三角肌區域，還可能放射到上臂和頸部
• 常見的功能障礙包括穿衣、梳頭、以及伸手進後口袋拿錢包時的困難

理學檢查 (Physical Exam)

• 典型表現是肩關節活動範圍減少且伴隨疼痛，行走時缺乏手臂擺動
• 通常首先發生在非慣用側肩膀
• 在早期階段，僅在活動範圍末端時出現疼痛可能是唯一的發現
• 最初最明顯的限制通常見於外旋，在後期階段，所有運動範圍通常都受限
• 運動受限通常按以下順序發生：外旋 → 外展 → 內旋 → 前屈

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鑑別診斷 (Differential Diagnosis)

• 旋轉袖撕裂
• 肩關節或肩峰關節骨關節炎
• 肱二頭肌肌腱炎
• 頸椎神經根病變
• 痛風

診斷工具 (Diagnostic Tests)

• X光檢查：排除骨關節炎、後脫位、鈣化性肌腱炎
• 超音波檢查：具有多個掃描平面的動態能力，依賴臨床醫師的專業知識和技巧
• 核磁共振檢查：用於評估其他病理情況，包括關節唇等

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初期治療 (Acute Treatment)

• 一旦症狀開始應盡早開始溫和的伸展和運動範圍練習

• 徒手治療：先開始溫和的運動範圍練習，然後是肩胛胸穩定運動、旋轉袖肌肉強化和肱二頭肌肌肉強化

• 儀器治療包括：超聲波（利用聲波加熱受影響的組織）、聲波藥物透皮傳輸（利用超聲波波將局部皮質類固醇藥物驅入受影響的組織）、離子導入法（利用電流將皮質類固醇導入受影響的組織）

• 首選藥物：非類固醇抗炎藥物（NSAIDs），其他選擇藥物：局部麻醉藥物和辣椒素

• 冰敷按摩和口服及局部抗炎藥物可在急性症狀發作期間使用，特別是與休息結合使用時

可參考AAOS衛教單張

藥物 (Medication)與注射治療

• 皮質類固醇注射是大多數患者的有效治療

• 肩關節擴張治療：如果症狀未能通過其他非手術方法緩解，可能會建議進行水擴張治療，這個治療包括輕柔地將大量的無菌液體注入肩關節，以擴張和拉伸肩關節囊。

• 研究顯示，在第一次水膨脹手術後，93%的患者症狀得到緩解，為了最大程度地發揮肩關節擴張的好處，應該伴隨一個運動計劃。在處置後自行進行居家運動計劃已經證明與監督的物理治療計劃一樣有效。

• 肩關節囊被注射20-40毫升的液體（生理鹽水、類固醇和局部麻醉劑）而產生的物理膨脹，可能會降低關節囊內的聚醣胺聚糖濃度，從而減少肌成纖維母細胞的活性

• 上肩胛神經阻斷（SSNB）：減輕由於肩胛下囊、後肩關節囊和肩峰鎖骨關節的感覺神經支配而引起的疼痛

• 可考慮的劑量：5mls of 1% Lidocaine or 0.5% Bupivacaine/Levobupivacaine +/- Depomedrone

• 震波治療：對於改善肩關節周邊疼痛效果不錯，需要更多設計良好的實驗與長期追蹤

• PRP治療：2018-2019年後開始有相關研究以及系統性回顧

手術 (Surgery)

• 手術針對難治性案例，在保守治療失敗的情況下，手術通常在“第二階段：凍結”時進行，需注意糖尿病患者失敗率較高
• 手術的目標是拉伸和釋放僵硬的關節囊。最常見的方法包括麻醉下的關節鬆動和肩關節鏡檢查

後續追蹤 (Follow-up)

• 病人監測：糖尿病患者在接受類固醇注射後可能短期會出現血糖升高
• 手術關節囊鬆動後被隨腋神經損傷

預後 (Prognosis)

• 發病後1年內約70%的患者無症狀
• 約30%的患者有持續多年的症狀，其中66%接受體外震波治療後有所改善，剩餘10%有症狀的患者考慮進行手術
• 負面預後指標包括：女性、雙側肢體、慣用手，以及被隨大型或多個鈣化，在這些特定患者中，疾病過程初期的更積極治療可以改善長期結果
• 手術後，恢復日常活動需要3到4個月，完全恢復運動活動需要6到18個月，這部分比保守治療久

參考文獻

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• Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):372. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32390-4.
• BMJ. 2022 Apr 21:377:e068547. doi: 10.1136/bmj-2021-068547. Frozen shoulder
• Adhesive Capsulitis (Frozen Shoulder) - Shoulder & Elbow - Orthobullets
• The MSK Playbook: Frozen Shoulder - BJSM blog - social media’s leading SEM voice (bmj.com)